Как узнать всю правду

Четыре вопроса эксперту Tactise Group

Чем больше информации получает компания о причинах внештатных ситуаций, тем проще предотвратить их в будущем. Дмитрий Козлов, основатель и генеральный директор Tactise Group, автор книги «Дао производственной безопасности», поделился экспертизой в расследовании происшествий.

Существует ли единый стандарт расследования происшествий?

Стандарты различаются по странам. Сроки расследований и формы для заполнения регламентирует государство. Но нередко компании, особенно глобальные, расширяют формы и стандарты проведения расследований. Самая частая практика – расследовать происшествия, исходя из фактического ущерба здоровью сотрудников, оборудованию, экологии или репутации компании. Но, на мой взгляд, разумнее определять глубину расследования, исходя не из актуального ущерба, а его потенциала.

Например, человек упал с пятиметровой лестницы, но встал и пошел дальше. Или даже упал, повредил себе палец на ноге, но может ходить. Актуальные последствия в этих происшествиях небольшие. А вот потенциальные последствия могли быть гораздо более плачевными – человек все-таки упал с пятиметровой высоты. Рассчитать их можно с помощью матрицы оценки рисков и других инструментов.

Если действует такой принцип: чем больше потенциал происшествия, тем более высокое руководство и эксперты вовлекаются, то это улучшает качество и эффективность расследований (они, по сути, идут «вверх» и «вширь»).

Например, произошло происшествие с большим потенциалом, связанное с грузо­подъемными механизмами: что-то поднимали, повредили часть здания или зацепили человека. В его расследование вовлекаются и директор производства, и механики по кранам, и специалисты по ОТ и ПБ, и те, кто занимается обучением сотрудников. Полный состав команды, разносторонность мнений как раз и должны определяться потенциалом происшествия.

Что касается сроков, то они установлены законодательством. Но чем сложнее происшествие, тем дольше оно расследуется. Расследование может продолжаться до 15 дней. Но, как правило, если происшествие серьезное или у него высокий потенциал – таким ­случаям предоставляют специальные сроки.

От чего зависит качество расследования?

Главное в качественном расследовании – опросить как можно больше людей. Они дадут 90% информации. Важно собирать факты, фото, видео, но люди, которые участвовали в процессах, не менее важны – в их головах хранится самая важная информация. Хотите получить реальную картину? Тогда вам нужна правда. Кто знает правду? Только люди, которые участвовали в этом происшествии, те, кто видели его, те, кто работают в аналогичной должности.

Существуют методы действия через «механизм следователей» – выясняя детали путем репрессий и очных ставок. Но внутри компании, как правило, такие механизмы не работают. Найти истину, демотивировав при этом весь коллектив, включая руководителей, – плохая перспектива. Задача следователя – определить виновного. Но этот фокус может сбить компанию с основной цели – обнаружить и устранить реальные причины происшествий. Узнать, не кто допустил поломку крана, а почему это произошло, какие были организационные и технические причины.

Например, крановщик решил провести плиту рядом с крышей. Можно сказать, что он виноват. А можно поискать – и найти более глубокую причину: кран не мог поднять груз из-за густого масла или загрязнения редуктора, то есть крановщик просто не имел возможности сделать иначе. Получается, виноваты механики? А почему механики вовремя не поменяли масло? А механики поменяли масло вовремя, но использовали не тот тип, так как из-за санкций стандартное масло оказалось недоступно. Тогда, наверное, виноваты снабженцы? Но почему мы не остановили работу этого крана, раз не было залито стандартное масло?

И выясняется вот что: если бы мы его остановили, то не закончили бы работу в срок. Не запустили бы новую производственную линию, под которую уже наняты бригады. Если распустим бригады, компания понесет потери, несовместимые с ее существованием, – попросту придется закрыться. Эта цепь событий привела к решению перемещать плиту на небезопасной высоте.

Но даже в сложных ситуациях всегда можно предпринять дополнительные меры защиты. К сожалению, многие компании не стремятся узнать правду и находят первых виновных, не выстраивая всю причинно-следственную связь.

Так как правду всегда знают люди, лицам, проводящим внутреннее расследование, важно уметь создавать доверие в коллективе и объяснять всем участникам, что найти причины происшествия – главная задача, и ее решение позволит не допустить повторения инцидента в будущем. Также важно гарантировать всем вовлеченным в процесс расследования отсутствие последствий за ошибки, о которых они могут рассказать. Нужно изменить состояние с «если я скажу правду, меня уволят и депремируют» на «я могу говорить открыто и честно».

У кого можно перенимать опыт в расследовании происшествий?

Я бы в первую очередь говорил об авиационных компаниях, которым особенно нужна очень большая надежность, а также о компаниях атомной промышленности и нефтегазовой сферы, где применяются различные методики: Tripod, Top-Set, Root Cause Analysis (анализ корневых причин), «Пять почему». Многие международные компании на постоянной основе уже более 20–30 лет занимаются поиском причин происшествий.

Помогают ли высокие технологии расследовать происшествия?

На мой взгляд, пока искусственный интеллект не дает значимой практической пользы при расследованиях. ИТ-решения обеспечивают другую функцию – хранение и анализ «корпоративной памяти». Компания живет и работает много циклов примерно на одном и том же оборудовании. И со временем начинает забывать ранее отрефлексированные ошибки. Появляется риск вернуться к небезопасной практике, перестать выполнять договоренности. Несколько раз, анализируя происшествия пятилетней давности и разработанные мероприятия, мы видели, что их уже не выполняют или выполняют некорректно. Это, в свою очередь, повышает вероятность повторения инцидентов.

Во многих компаниях есть специальные базы, где хранится информация обо всех происшествиях. Если ты ищешь коренные причины, то раз в три года следует возвращаться к ранним происшествиям, анализировать их и проверять, какие из предпринятых тогда мер и мероприятий до сих пор применяются в компании, а какие уже перестали работать. Вот это хорошая практика.

Кейс из практики Дмитрия Козлова

Как-то на угольной шахте мы заметили предпосылку к серьезному происшествию – не была установлена специальная защита вентиляции на случай проведения взрывных работ. Мы спросили у рабочих, почему не ­стоит защита. Оказалось, каждый защитный короб весит около 30 килограмм, его очень трудно поднять. После этого короб заменили на более легкий, который удобнее устанавливать. Людям стало легче обеспечивать требования безопасности, и проблема была устранена.

Автор

Сергей Дмитриев

Поговорил с топовым внешним экспертом о нюансах расследований