25.04.2024
Расследования с ошеломляющим финалом
В кинематографе расследования стали ключевым сюжетом
В кинематографе расследования стали ключевым сюжетом – и не только в детективах. В фильмам-катастрофах, триллерах, фантастике и кино других жанров часто события подчинены логике расследования, цель которого не в том, чтобы установить виновных, а в том, чтобы воссоздать все обстоятельства для предотвращения повторения случившегося
Мы выбрали три очень разных фильма про расследования – советуем посмотреть. В каждом есть много смыслов, помимо распутывания цепи событий на пути к истине.
Пожарный берет с земли кусок графита, прилетевший из активной зоны реактора. Он не понимает, что держит в руках собственную смерть.
Сериал «Чернобыль» стал мегапопулярным на Западе, обогнав в ряде рейтингов даже «Игру престолов». Но не надо ждать полной достоверности – реалии советской действительности здесь щедро сдобрены черной краской. Чернобыльская катастрофа не грозила полным вымиранием Украины и Белоруссии, и в годы антиалкогольной компании ликвидаторам в Припять не привозили ящики с водкой.
Героем-расследователем в сериале является вымышленный персонаж – физик-ядерщик Ульяна Хомюк. Одну за другой она решает несколько головоломок: почему в Минске резко вырос уровень радиации? Как спасти АЭС от еще одного взрыва? В чем причина катастрофы? Ей удается узнать от умирающих сотрудников атомной станции, что первый взрыв произошел после нажатия кнопки аварийной защиты АЗ-5.
После срабатывания защиты в реактор опускаются стержни, которые должны его заглушить. Но из-за конструктивного недостатка на концах в первый момент они, наоборот, ускорили реактор. «Концевой эффект» стал одной из причин аварии – наряду с ошибками персонала АЭС.
Интересно, что после чернобыльской аварии изменилось законодательство: сведения о чрезвычайных ситуациях, необходимые для безопасного функционирования производственных объектов, безопасности населения, были объявлены открытыми, а в статье 237 УК РФ предусмотрели ответственность лиц за сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей.
Самолет новой конструкции Atrian-800 с 300 пассажирами на борту потерпел крушение на востоке Франции, никто не выжил. От результатов расследования зависят судьбы его разработчиков.
Главный герой фильма – Матье Вассер, акустик Бюро по расследованию и анализу безопасности гражданской авиации, – обладает уникальными способностями: по звуку на видеозаписи он определяет неисправность разбившегося летательного аппарата. Он погружен в свою профессию, но испытывает проблемы в общении, не умеет найти общий язык со своим руководителем.
Первоначальный вывод Вассера: в кабину пилотов Atrian-800 проник посторонний. Версия с террористом-одиночкой устроила всех, но эксперт в поисках истины готов опровергнуть сам себя и признает, что совершил ошибку.
После многих приключений, Матье смог выяснить настоящую причину – недостаточную защищенность новых компьютерных систем Atrian-800. Система управления была взломана хакером, летевшем на злополучном рейсе. Тот, кстати, не ожидал, что его действия приведут к катастрофе, и погиб вместе с остальными пассажирами.
Питер Друкер, один из основоположников теории менеджмента и создателей концепции информационного общества, писал: «Чем лучше работник, тем чаще он ошибается, поскольку чаще пытается сделать что-то новое. Я никогда не назначу на высокую должность работника, который не делает ошибок, притом больших».
Психолог Крис Кельвин отправляется на космическую станцию на орбите планеты Солярис: связь с ней прервана, и нужно установить причины аварии.
Попав на место, Крис находит труп своего друга Гибаряна, недавно погибшего на станции. Но не это оказывается самым страшным…
Планета Солярис отправляет к обитателям станции ожившие эманации дорогих им людей. Рея, жена Криса, умерла на Земле, наглотавшись таблеток после ссоры, а теперь снова воскресла благодаря чудесной планете. Она приходит к мужу на станции, гибнет – и возвращается снова.
А еще по станции бегает маленький мальчик, сын погибшего Гибаряна, позже к Крису является эманация и самого Гибаряна. Однако на вопрос, что Солярису нужно от людей, он не дает ответа.
В конце фильма станция падает на планету, но Крис Кельвин просыпается, как ему кажется, на Земле – вместе с Реей.
Пожалуй, это самый странный в кинематографе сюжет о расследовании происшествия. Но, столкнувшись с нестандартной ситуацией, можно расписаться в своем бессилии, а можно увидеть новые возможности. Ведь расширяя границы знания о мире, мы делаем его безопаснее для нашего существования.
25.04.2024
Как узнать всю правду
Четыре вопроса эксперту Tactise Group
Четыре вопроса эксперту Tactise Group
Чем больше информации получает компания о причинах внештатных ситуаций, тем проще предотвратить их в будущем. Дмитрий Козлов, основатель и генеральный директор Tactise Group, автор книги «Дао производственной безопасности», поделился экспертизой в расследовании происшествий.
Tactise Group – одна из крупнейших компаний в области производственной безопасности и эффективности. Она предлагает инновационные решения в области управления производством для российских и глобальных промышленных компаний, основанные на рискориентированном подходе.
Стандарты различаются по странам. Сроки расследований и формы для заполнения регламентирует государство. Но нередко компании, особенно глобальные, расширяют формы и стандарты проведения расследований. Самая частая практика – расследовать происшествия, исходя из фактического ущерба здоровью сотрудников, оборудованию, экологии или репутации компании. Но, на мой взгляд, разумнее определять глубину расследования, исходя не из актуального ущерба, а его потенциала.
Например, человек упал с пятиметровой лестницы, но встал и пошел дальше. Или даже упал, повредил себе палец на ноге, но может ходить. Актуальные последствия в этих происшествиях небольшие. А вот потенциальные последствия могли быть гораздо более плачевными – человек все-таки упал с пятиметровой высоты. Рассчитать их можно с помощью матрицы оценки рисков и других инструментов.
Если действует такой принцип: чем больше потенциал происшествия, тем более высокое руководство и эксперты вовлекаются, то это улучшает качество и эффективность расследований (они, по сути, идут «вверх» и «вширь»).
Например, произошло происшествие с большим потенциалом, связанное с грузоподъемными механизмами: что-то поднимали, повредили часть здания или зацепили человека. В его расследование вовлекаются и директор производства, и механики по кранам, и специалисты по ОТ и ПБ, и те, кто занимается обучением сотрудников. Полный состав команды, разносторонность мнений как раз и должны определяться потенциалом происшествия.
Что касается сроков, то они установлены законодательством. Но чем сложнее происшествие, тем дольше оно расследуется. Расследование может продолжаться до 15 дней. Но, как правило, если происшествие серьезное или у него высокий потенциал – таким случаям предоставляют специальные сроки.
Главное в качественном расследовании – опросить как можно больше людей. Они дадут 90% информации. Важно собирать факты, фото, видео, но люди, которые участвовали в процессах, не менее важны – в их головах хранится самая важная информация. Хотите получить реальную картину? Тогда вам нужна правда. Кто знает правду? Только люди, которые участвовали в этом происшествии, те, кто видели его, те, кто работают в аналогичной должности.
Существуют методы действия через «механизм следователей» – выясняя детали путем репрессий и очных ставок. Но внутри компании, как правило, такие механизмы не работают. Найти истину, демотивировав при этом весь коллектив, включая руководителей, – плохая перспектива. Задача следователя – определить виновного. Но этот фокус может сбить компанию с основной цели – обнаружить и устранить реальные причины происшествий. Узнать, не кто допустил поломку крана, а почему это произошло, какие были организационные и технические причины.
Например, крановщик решил провести плиту рядом с крышей. Можно сказать, что он виноват. А можно поискать – и найти более глубокую причину: кран не мог поднять груз из-за густого масла или загрязнения редуктора, то есть крановщик просто не имел возможности сделать иначе. Получается, виноваты механики? А почему механики вовремя не поменяли масло? А механики поменяли масло вовремя, но использовали не тот тип, так как из-за санкций стандартное масло оказалось недоступно. Тогда, наверное, виноваты снабженцы? Но почему мы не остановили работу этого крана, раз не было залито стандартное масло?
И выясняется вот что: если бы мы его остановили, то не закончили бы работу в срок. Не запустили бы новую производственную линию, под которую уже наняты бригады. Если распустим бригады, компания понесет потери, несовместимые с ее существованием, – попросту придется закрыться. Эта цепь событий привела к решению перемещать плиту на небезопасной высоте.
Но даже в сложных ситуациях всегда можно предпринять дополнительные меры защиты. К сожалению, многие компании не стремятся узнать правду и находят первых виновных, не выстраивая всю причинно-следственную связь.
Так как правду всегда знают люди, лицам, проводящим внутреннее расследование, важно уметь создавать доверие в коллективе и объяснять всем участникам, что найти причины происшествия – главная задача, и ее решение позволит не допустить повторения инцидента в будущем. Также важно гарантировать всем вовлеченным в процесс расследования отсутствие последствий за ошибки, о которых они могут рассказать. Нужно изменить состояние с «если я скажу правду, меня уволят и депремируют» на «я могу говорить открыто и честно».
Я бы в первую очередь говорил об авиационных компаниях, которым особенно нужна очень большая надежность, а также о компаниях атомной промышленности и нефтегазовой сферы, где применяются различные методики: Tripod, Top-Set, Root Cause Analysis (анализ корневых причин), «Пять почему». Многие международные компании на постоянной основе уже более 20–30 лет занимаются поиском причин происшествий.
На мой взгляд, пока искусственный интеллект не дает значимой практической пользы при расследованиях. ИТ-решения обеспечивают другую функцию – хранение и анализ «корпоративной памяти». Компания живет и работает много циклов примерно на одном и том же оборудовании. И со временем начинает забывать ранее отрефлексированные ошибки. Появляется риск вернуться к небезопасной практике, перестать выполнять договоренности. Несколько раз, анализируя происшествия пятилетней давности и разработанные мероприятия, мы видели, что их уже не выполняют или выполняют некорректно. Это, в свою очередь, повышает вероятность повторения инцидентов.
Во многих компаниях есть специальные базы, где хранится информация обо всех происшествиях. Если ты ищешь коренные причины, то раз в три года следует возвращаться к ранним происшествиям, анализировать их и проверять, какие из предпринятых тогда мер и мероприятий до сих пор применяются в компании, а какие уже перестали работать. Вот это хорошая практика.
Как-то на угольной шахте мы заметили предпосылку к серьезному происшествию – не была установлена специальная защита вентиляции на случай проведения взрывных работ. Мы спросили у рабочих, почему не стоит защита. Оказалось, каждый защитный короб весит около 30 килограмм, его очень трудно поднять. После этого короб заменили на более легкий, который удобнее устанавливать. Людям стало легче обеспечивать требования безопасности, и проблема была устранена.
24.04.2024
Причинно-следственные действия
Как повысить качество расследований? Опыт «ОМК Стального пути»
Как повысить качество расследований? Опыт «ОМК Стального пути»
В 2024 году в ОМК пересмотрят систему управления происшествиями. Многое должно поменяться в ключевом элементе — расследовании случившихся инцидентов.
— Займемся обновлением методики расследований, будем готовить соответствующих специалистов для каждого предприятия, необходимо, чтобы люди обладали практическими навыками для проведения качественных расследований. Важно не только докопаться до причин, до сопутствующих факторов происшествия, но и на каждый из них разработать эффективное корректирующее мероприятие, а еще важнее эти мероприятия выполнить точно и в срок, — подчеркивает директор по охране труда, промышленной и экологической безопасности ОМК Виктор Тогобецкий.
Пока план изменений еще в работе, мы изучили особенности расследования происшествий в «ОМК Стальном пути». Эксперты по охране труда ОМК говорят, и статистика это подтверждает, что культура безопасности среди сотрудников вагоноремонтной компании еще не достигла уровня зрелости других предприятий нашей компании. И сейчас расследование происшествий должно быть одним из важных инструментов улучшения ситуации.
«ОМК Стальной путь» отличается от заводов компании тем, что в его структуре нет служб промышленной безопасности и охраны труда на местах — в каждом депо за все направления отвечает один специалист. На то есть объективная причина: численность персонала депо редко превышает 150 человек.
Елена Алиякберова рассказала об опыте «Сибура» и сравнила его с опытом «ОМК Стального пути»: ранее она работала в нефтегазохимическом холдинге. За развитие практики расследования происшествий там взялись в 2010–2011 годы. Принципы схожи, хотя визуально в стандартах есть отличия.
— Это создает сложности: одному человеку приходится вникать во все направления, изучать изменения в законодательстве, а времени катастрофически не хватает. Плюс нужно заниматься обучением, расследованиями. Если на выксунском заводе ОМК, к примеру, обычное дело, когда автор расследования — мастер участка, то у нас в основном расследование инициирует и ведет специалист по охране труда, вместо того чтобы выступать в роли куратора или члена комиссии. Важно, чтобы заинтересованность в качественных расследованиях проявлялась непосредственно в подразделениях, где они происходят. Мы разделили сферы ответственности: за транспортную безопасность отвечает один руководитель, пожарная закреплена за другим и так далее, — рассказывает начальник управления по охране труда, промышленной и экологической безопасности «ОМК Стального пути» Елена Алиякберова.
По ее словам, в вагоноремонтной компании сейчас нарабатывают статистику для анализа происшествий. До вхождения в состав ОМК (это случилось в 2019 году) учет происшествий здесь практически не вели. Нет информации, например, о числе микротравм за прошлые годы, о бытовом травматизме. А те данные, которые удалось найти, бесконечно малы в сравнении со статистикой 2023 года. Но даже те цифры, которые удается поднять, помогают делать производство более безопасным.
Руководство компании и специалисты по охране труда настраивают сотрудников на то, что не нужно скрывать происшествия — прозрачность и доверие важнее красивой картинки об отсутствии травм и происшествий.
— В «Сибуре» проблема детально «расшивалась». А наш АСУБ этого делать пока не позволяет. Например, в справочнике есть сопутствующая причина «Обрушение кирпичной кладки со стены». А системной — нет. Почему работник нарушил инструкцию по охране труда? Она некачественно прописана, или же он просто с ней незнаком? А может, недостаточно контроля со стороны руководителя? В АСУБ системные причины идентичны сопутствующим. Нужна матрица проведения расследований, категории, вытекающие одна из другой, чтобы сотрудники, занимающиеся расследованиями, видели полную картину, — объясняет Елена Алиякберова.
Начальник управления по ОТ, П и ЭБ «ОМК Стальной путь» уверена: чтобы качественно проводить расследования, нужна методика. Если у расследователей происшествий нет опыта, их надо обучать на примерах.
А чтобы все участники процесса расследований не действовали вслепую, в управлении по ОТ, П и ЭБ «ОМК Стального пути» подготовили своего тренера. С декабря он обучает правилам проведения расследований специалистов по охране труда, потом пойдут учиться главные инженеры и мастера.
Одна из проблем «ОМК Стального пути» — частые ДТП. В ноябре 2023 года авария закончилась смертью человека: КамАЗ, везший колесные пары общей массой около 10 тонн, выехал на полосу встречного движения, намереваясь обогнать другой грузовик, и столкнулся с легковой «тойотой». Водитель иномарки погиб на месте.
Руководители вагоноремонтной компании проанализировали причины дорожных происшествий и пришли к выводу, что водителям необходимо обучение. Сейчас готовят двух тренеров по защитному вождению, которые станут обучать сотрудников «ОМК Стального пути».
Значительная часть травм в «ОМК Стальном пути» связана с ударами по пальцам и порезами стружкой. Избавиться от условий, при которых работники получают эти травмы, не всегда возможно, поэтому стали искать СИЗ, которые решают эти проблемы.
Провели испытания перчаток, защищающих от порезов, нашли оптимальные, и с декабря 2023-го они уже используются в депо.
Противоударные перчатки подобрать пока не удалось. Облегченные перчатки не защищают от ударов, а те, что способны защитить, оказались слишком громоздкими — в них невозможно работать. Поиски эффективных СИЗ продолжаются.